Prevenção e Controle

1. Qual a probabilidade de aquisição do HIV após os vários tipos de acidentes de trabalho nos profissionais da área de saúde ?
Embora tipos de exposição acidental, como através do contato de sangue ou secreções com membranas mucosas ou pele íntegra possam, teoricamente, ser responsáveis por infecção pelo HIV, o risco relativo desses meios são insignificantes quando comparados com a exposição percutânea, através de instrumental pérfuro-cortante.
A partir de estudos prospectivos, o risco de um profissional de saúde infectar-se com HIV após acidente percutâneo é estimado em aproximadamente 0,3%, sendo essa taxa passível de sofrer influências de vários fatores.
Sabe-se que o risco de infecção pelo HIV é maior se a exposição envolver grande quantidade de sangue indicado por ferimento visivelmente contaminado com sangue do paciente HIV positivo, procedimento que envolva cateter diretamente ligado a veias ou artérias e ferimentos perfurantes profundos.
A exposição percutânea com sangue de doentes em estágios avançados de AIDS ou com infecções agudas pelo HIV, aumenta o risco de contaminação pois nesses dois momentos da infecção a carga viral circulante é muito elevada.
Outros fatores, como prevalência da infecção pelo HIV na população de pacientes, nível de experiência dos profissionais de saúde, uso de precauções universais (luvas, óculos de proteção, máscaras, aventais) bem como a frequência de aplicação dos procedimentos invasivos, podem também influir no risco de transmissão do HIV.
2. Quanto tempo após uma exposição pode-se afirmar com certeza que o indivíduo não se contaminou?
O CDC (Center for Diseases Control and Prevention, Atlanta, USA) recomenda seguimento sorológico em seis semanas, doze semanas e seis meses após exposição, sem deixar de realizar a sorologia no tempo "zero" após o acidente. Pode-se optar, se disponível, pela pesquisa do HIV por PCR, que ao detectar o genoma viral, informa precocemente e com certeza a condição de portador ou não do profissional.
3. De que forma um profissional de saúde infectado pelo HIV pode contaminar seus pacientes pela prática da profissão?
A transmissão do HIV para pacientes pode ocorrer diretamente pela inoculação de sangue ou outro fluido corpóreo ou indiretamente através do uso de instrumentos contaminados. lnoculação direta é possível quando um profissional infectado é ferido e sangra sobre uma ferida cirúrgica do paciente, ou quando um instrumento contaminado causador de ferimento, entrar novamente em contato com os tecidos do paciente.
A freqüência de lesões severas o suficiente para determinar contaminação pelo sangue em feridas cirúrgicas ou nos tecidos dos pacientes submetidos a procedimentos invasivos é desconhecida, mas provavelmente é extremamente rara.
A freqüência de exposição de material contaminado, tal como, a que ocorre quando uma agulha de sutura fere um profissional infectado e continua sendo usada através dos tecidos do paciente, parece ser a situação mais comum, contudo, o risco de contaminação por esta via é desconhecida. Até o presente não há referência na literatura sobre esta forma de contaminação.
Instrumentos contaminados com sangue de profissionais podem transmitir o HIV para o paciente se os procedimentos de desinfecção apropriados não forem observados.
4. Um profissional de saúde nestas condições deve continuar atuando?
Sim, desde que haja conscientização inerente aos riscos de exposição para terceiros, sobretudo para aqueles que realizam procedimentos invasivos. O CDC sugere que os profissionais infectados e que realizam procedimentos passíveis de exposição, devem evitá-los voluntariamente. O profissional deve manter-se alerta para as preocupações que os pacientes possam experimentar e discutir abertamente estes assuntos, tais como: comunicação sobre os riscos de transmissão e práticas sobre controle de infecção.
Tais medidas podem ajudar a estabelecer confiança mútua entre profissionais e pacientes, aliviando os receios.
5. Que precauções devem ser tomadas pelo profissional de sáude infectado pelo HIV para prevenir a contaminação de seus pacientes?
Baseados na epidemiologia e no conhecimento dos meios de transmissão pode-se dizer que os riscos de um profissional de saúde infectar seus pacientes são pequenos e de difícil mensuração.
Além de todas as precauções universais que devem ser usadas por todos os profissionais de saúde, como uso de luvas, aventais, máscaras e óculos de proteção, deve-se ter sempre em mente os cuidados adicionais na manipulação de instrumentos cortantes e perfurantes.
Recomenda-se também aos profissionais portadores de HIV não executarem procedimentos invasivos por serem estes os de maiores riscos de transmissão. Essa restrição à atuação profissional é muito discutível, pois uma técnica pode ser executada com risco substancial por um profissional, enquanto para outro pode não estar associada a tanto risco.
Além disso, deve ser lembrado, que o meio mais eficiente de reduzir-se tanto a transmissão profissional-paciente quanto a paciente-profissional, baseia-se na determinação dos fatores associados aos riscos e eliminá-los eficientemente, bem como implementando os avanços da tecnologia e da instrumentação usadas na rotina de procedimentos invasivos.
6. O uso de AZT ou outras drogas é indicado após acidente com material pérfuro-cortante contaminado?
A quimioprofilaxia com AZT ou outra droga, após acidente percutâneo com sangue de paciente HIV positivo, é ainda conduta muito complexa devido à alta incidência de efeitos adversos com seu uso, além de poder gerar resistência a esse anti-retroviral.
Antes de optar-se pelo uso da profilaxia, alguns fatores inerentes à exposição devem ser avaliados, tais como: tipo de acidente, severidade do ferimento e estágio da infecção no paciente
O profissional acidentado deve ainda ser alertado que a quimioprofilaxia, além de não eliminar totalmente o risco de vir a tomar-se portador do HIV, pode também causar efeitos adversos de vários graus de intensidade.
Entretanto, se a decisão for pelo uso da profilaxia, esta deve ser iniciada nas primeiras horas após a exposição, na dosagem de 1.000 mg/dia de AZT durante quatro a seis semanas. O seguimento detalhado desses profissionais deve ser planejado, tanto do ponto de vista sorológico, quanto para monitorização de efeitos adversos.
Outros anti-retrovirais começam a ser estudados para uso profilático, sendo que uma futura opção poderá vir a ser a terapia combinada com mais de uma medicação, incluindo outros inibidores da transcriptase reversa e antiproteases. A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo recomenda em manual recente que seja realizada a profilaxia pós-exposição com esquema de associação de AZT, lamivudina e inibidores da protease nos casos de contaminação de alto risco, ou seja, com sangue contaminado através de ferimentos perfurantes. Além disso, recomenda este esquema em contaminação das mucosas com sangue contaminado ou secreções contendo sangue visível.
7. Como se deve proceder com um acidentado após uma exposição a material contaminado?
Após exposição a material contaminado deve-se imediatamente proceder à avaliação sorológica do profissional acidentado, a fim de se poder posteriormente caracterizar ou não acidente de trabalho, além da necessidade dessa sorologia para optar-se pelo uso de tratamento com anti-retroviral.
É necessário, também, pormenorizar o tipo de acidente ocorrido visto que o risco de infecção pelo HIV após exposição acidental está diretamente ligado à gravidade e ao tipo de acidente.
Esses profissionais devem ser orientados quanto: à epidemiologia, vias de transmissão e riscos para parceiros sexuais, além da importância da notificação de qualquer doença febril subseqüente que poderá caracterizar infecção aguda pelo HIV.
Obrigatoriamente, o seguimento desses profissionais deve ser feito pelo menos por seis meses, com repetição da sorologia após seis semanas, 12 semanas e seis meses da exposição. Apesar da grande maioria dos profissionais que se infectaram com HIV acidentalmente apresentarem viragem sorológica até seis meses após o acidente, preconiza-se a realização de sorologia adicional um ano após exposição.
Como na maioria dos profissionais de saúde que soroconverteram após acidente foram evidenciados sintomas de infecção retroviral aguda, é importante que na presenca de doença febril após a exposição proceda-se imediatamente a investigação sorológica com pesquisa de antígeno p24, que estará elevado na infecção aguda, mesmo na presença de pesquisa de anticorpos anti-HIV negativa.
Por fim, após exposição a material contaminado e havendo disponibilidade, deve-se proceder à pesquisa do HIV através de PCR (polymerase chain reaction) que trará um diagnóstico de certeza precoce quanto à infecção pelo vírus, eliminando a angústia de um período longo de incertezas e permitindo tratamento precoce.
8. Como se deve proceder caso o acidente tenha ocorrido com material de paciente não testado para o HIV?
A detecção da presença de infecção do paciente de origem é geralmente difícil mais pode ajudar a classificar o grau de risco possível no evento da exposição. A infecção pelo HIV pode ser identificada quando o paciente é sabidamente portador ou desenvolveu infecções oportunísticas relacionadas a AIDS. Dentre as instituições existem diversidades em relação às políticas de realização dos testes anti-HIV em pacientes que foram fonte da possível contaminação, quando o status em relação a esse vírus não é ainda conhecido. Na maioria das vezes a probabilidade de infecção pelo HIV é avaliada por critérios clínicos, epidemiológicos e os pacientes suspeitos de risco, são então consultados para a realização de testes. Vem ganhando aceitação a realização de testes compulsórios, sem consentimento por escrito. Independente da estratégia dos testes usados, esforços devem ser feitos para garantir a manutenção da privacidade dos pacientes.
O profissional da área de saúde exposto deve ser encorajado a realizar uma avaliação de base para o HIV, ou no mínimo armazenar soro o mais cedo possível após a exposição. Sem um teste de base negativo, provar que a infecção mantém uma relação temporal com o evento de exposição é extremamente difícil. Testes subseqüentes para o HIV são geralmente realizados com seis semanas, três meses e seis meses. Quando o paciente fonte tem sorologia positiva ou potencialmente positiva, testes subseqüentes são extremamente úteis no alívio dos medos e na documentação do caso.
O CDC recomenda prática sexual segura e mudanças no comportamento tais como: evitar contato com fluidos corpóreos, gravidez e doação de sangue para minimizar o potencial de transmissão por período de seis meses após a exposição.
Em alguns centros as recomendações são individualizadas para cada situação específica. As pessoas que sofreram ferimentos pequenos por agulhas de diâmetro estreito, contaminada de maneira mínima com sangue de paciente não testado, devem ser testadas de imediato e seis meses após. Nos acidentes graves onde ocorre injeção profunda intramuscular de sangue contaminado, deve-se seguir a recomendação por seis meses e preventiva após um ano.
É essencial que a avaliação seja realizada por profissional médico experiente e familiarizado com as necessidades especiais médica e psicológica em questão.
9. O que signirica sexo seguro?
O contato sexual é a rota mais comum de transmissão do vírus HIV. A meta quando se fala em sexo seguro não é simplesmente prover informações mas tambérn prover aconselhamentos que ajudem a população a fazer as escolhas sexuais mais apropriadas para redução do risco de contaminação com o HIV e outras DST. Em adição, quando possível os serviços de saúde devem facilitar a implementação de suas recomendações, tais como abstinência de contatos sexuais, redução ou seleção cuidadosa dos parceiros, evitar certas práticas sexuais consideradas de elevado risco como o coito anal passivo e ativo, coito vaginal receptivo, prática braquiopróctica (fisting), duchas e enemas, e de risco relativo como o uso de dispositivos sexuais anais, analingus, sexo oral sem preservativo e beijo "francês" (com mordedura e sangramento).
10. O sexo oral é seguro?
O sexo oral é considerado de risco moderado se praticado sem proteção e de baixo risco com a proteção de preservativos de látex não-lubrificados. Tais ponderações são feitas em virtude do vírus poder ser isolado a partir de amostras de saliva com freqüência menor que 10%. Por técnicas tipo PCR, células infectadas por vírus foram raramente encontradas na saliva mesmo na presença de doença periodontal. Os baixos índices de HIV na saliva podem refletir não apenas baixa carga viral, mas possíveis propriedades antivirais ou presença de substâncias inibidoras do vírus e não específicas tais como fibronectina e glicoproteínas. Desta forma o sexo oral impõe menor risco que o sexo anal ou vaginal mas não há estudos sobre índices de infecções em pessoas que praticam única e exclusivamente sexo oral. Há na literatura relatos "folclóricos" citados por DeVitta (l992) de homens e mulheres que soroconverteram após prática exclusiva de sexo oral.
11. O HIV pode ser transmitido por beijo, aperto de mão ou abraço?
Não. Embora o vírus tenha sido isolado de vários fluidos corporais como saliva, urina, lágrimas, somente o contato com sangue, sêmen, secreções genitais e leite matemo têm sido implicados como fonte de infecção.
Para avaliação do risco da transmissão por contato casual (indivíduos com contatos familiares, em escolas, internatos, etc.) foram feitos vários estudos no EUA, Europa e França, onde foram avaliados os riscos da transmissão não sexual do HIV. Muitos dos contatos, adultos e crianças, compartilhavam vários itens com os indivíduos portadores do vírus HIV, como escovas de dentes, toalhas, utensílios domésticos, banheiros, pratos, copos. Em nenhum contato casual a soroconversão foi observada.
O risco da transmissão do vírus HIV por saliva foi avaliado em vários estudos laboratoriais e epidemiológicos. Esses estudos mostram que a concentração e a infectividade dos vírus da saliva de indivíduos portadores do HIV é extremamente baixa.
12. Quais as condições de esterilização de material médico-odontológico necessários para eliminar o HIV?
Todo instrumental utilizado no atendimento médico-odontológico deve ser esterilizado por métodos físico ou químicos. Sabendo-se que a esterilização inativa todos os vírus, as bactérias e esporos e que a desinfecção de alta eficácia inativa todos os vírus, as bactérias, mas não os esporos, o HIV pode ser eliminado por:
• Esterilização pelo vapor sob pressão: 121ºC (ou 250ºF) por 70 minutos em autoclove ou esterilizador a vapor tipo OMS/Unicer.;
• Esterilizações pelo calor seco: 17OºC (34OºF) por duas horas em forno ilíbrico.
• Imersão em glutaraldeído a 2% por 10 horas;
• Solução de formaldeído a 4% por 18 horas.
• Desinfecção de alta eficácia:
- fervura por 20 minutos em recipientes adequados
- imersão por 30 minutos em desinfetante de alta eficácia como: hipoclorito de sódio a O,4%, cloramina a 2%, álcool etílico a 70%, polivinilpiprolidona iodado (PVPI) a 2,5% formaldeído a 4%, glutaraldeído a 2%, água oxigenada a 6%, álcool isopropílico a 70%, peróxido de hidrogênio a 6%.
Vale ressaltar que o vírus HIV não é inativado por irradiação gama (2.105 rad) e irradiação ultravioleta (5.103 J./M3).
13. É necessário o uso de preservativos nas relações sexuais entre dois parceiros soropositvos? Por quê?
Todo indivíduo desenvolve após a infecção com o vírus HIV uma resposta imunológica com a produção de anticorpos. Com o tempo há uma diminuição nessa resposta e os anticorpos neutralizantes não são protetores, por isso o uso de preservativos se faz necessário nas relações sexuais entre dois soropositivos. Existem também, vários fatores que influenciam na maior ou menor infectividade dos parceiros, como:
• imunossupressão severa pela doença podendo ser avaliada por um menor número de células CD4, presença de antígenos p24, ausência de anticorpos anti-HIV, doenças indicativas de AIDS, elevação de linfócitos CD8, carga viral alta e provável aumento concomitante da excreção do HIV.
• terapia anti-retroviral, estudos mostram que o tratamento anti-retroviral tem sido associado com uma diminuição da detecção do HIV no sêmen. Porém, todo efeito protetor exercido pelas drogas anti-retrovirais são parciais e portanto nenhum indivíduo é completamente não infectante.
• doenças genitais ulceradas facilitam a transmissão do HIV em ambos os parceiros, porque as ulcerações podem servir como porta de entrada para secreções genitais infectadas pelo HIV como também causam uma resposta inflamatória que aumenta o número de linfócitos T estimulados, que são mais susceptíveis à infecção pelo HIV. Há também um aumento da disseminação viral através de resposta inflamatória local mediada pelo recrutamento e ativação de macrófagos infectados pelo HIV e linfócitos para a superfície da mucosa rompida.
• doenças sexualmente transmitidas não ulceradas, que também podem aumentar a transmissão sexual do HIV.
• práticas sexuais traumáticas, que resultam no rompimento da mucosa retal e ulcerações que permitem o contato com sangue assim como o uso de contraceptivos químicos em mulheres, que causam irritação e inflamação que também podem facilitar a transmissão do vírus HIV.
. cepas diferentes do vírus, que mostram maior ou menor virulência. Estudos indicam a possibilidade da progressão da doença com o aparecimento de cepas mais virulentas virem dos mesmos indivíduos.
Assim, o uso de preservativos deve ser uma constante nas relações sexuais entre os indivíduos.
14. Existem restrições à prática desportiva para o soropositivo?
O advento recente de atletas profissionais com infecção pelo HIV tem levantado uma série de questões sobre os riscos de contaminação de outros indivíduos envolvidos em competições e sobre os efeitos da prática desportiva sobre os atletas soropositivos.
Alguns itens devem ser analisados como a participação de esportistas com infecção pelo HIV nas competições e a influência da atividade física sobre a evolução da doença bem como as medidas preventivas com a adoção de precauções universais com sangue e secreções orgânicas.
Sabe-se, por estudos realizados, que o risco de transmissão em acidente percutâneo entre atletas é extremamente baixo e depende de vários fatores como a ocorrência de sangramento ou lesão de pele de um atleta infectado, presença de um atleta susceptível de lesão de pele ou exposição de membrana mucosa como porta de entrada, contato substancial entre a porta de entrada do atleta susceptível e material infectado. Estas condições só ocorrem em limitada taxa de atividades esportivas.
A prevenção da infecção na prática esportiva com medidas de segurança deve ser habitual e generalizada e não somente com os indivíduos HIV positivos. Todos devem estar cientes para evitar ao máximo a ocorrência de ferimentos, acidentes com materiais cortantes, exposição de pele e mucosa a sangue e secreções.
Quanto à influência da prática esportiva sobre a infecção pelo HIV, alguns estudos foram feitos para sua avaliação. Já se sabe que um aumento na atividade física está freqüentemente associado com a melhora de certas doenças crônicas, como hipertensão arterial sistêmica e doença coronariana.
Estudos recentes também mostraram a influência que o exercício traz sobre os sistemas imune e neuroendócrino, resultando em um potencial benéfico para a imunodeficiência crônica.
Indivíduos soropositivos foram submetidos a exercícios físicos, sendo que nenhum efeito prejudicial foi observado além do que parece que o exercício pode aumentar o número de células CD4, além da melhora psicológica dos indivíduos.
Portanto, parece que o exercício físico pode influenciar a evolução de infecção pelo HIV, principalmente nos seus aspectos psicossomáticos e imunológicos.
Assim, o exercício moderado pode ser uma atividade segura nos indivíduos soropositivos, porém são necessárias maiores informações quanto à intensidade, freqüência e modalidade do exercício no indivíduo HIV e nos diferentes estágios da doença.