Transmissão
De acordo com o actual estado do
conhecimento, há risco de transmissão de VIH se uma pessoa VIH-negativa entrar
em contacto com sangue, sémen ou fluídos vaginais de uma pessoa VIH-positiva.
Na opinião de peritos, a exposição da pele intacta a fluídos corporais
contaminados com VIH (ex. sangue) não é suficiente para transferir o vírus.
A transmissão é possível se os materiais
contaminados com VIH entrarem no corpo por:
·
Picada
acidental com agulha ou corte com material cirúrgico
·
Exposição de
pele lesada ou de membranas mucosas
·
Relações
sexuais não protegidas com uma pessoa VIH-positiva
·
Partilha de
seringas ou de outro tipo de equipamento por toxicodependentes
·
Transfusão de
sangue ou outros derivados do sangue contaminados com VIH
Risco de Transmissão
O VIH não é um patogéneo muito contagioso.
A taxa de transmissão após um contacto de elevado risco é de cerca 1:1000 a 1:100. Comparando com o VIH, a taxa
de transmissão para a hepatite C é 10 vezes superior, e 100 vezes para o vírus
da hepatite B. Os factores que contribuem para a probabilidade de transmissão
são a quantidade de vírus incorporados e o tempo de exposição. O contacto com
fluídos corporais de um doente com elevada carga viral acarreta provavelmente
um risco superior do que um contacto semelhante com fluídos corporais de um
doente a fazer HAART com carga viral suprimida. Além disso, a remoção rápida do
material infecciosos por ex. da pele lesada ou das membranas mucosas por
lavagem ou desinfecção diminui o risco de uma infecção por VIH. Para contacto
percutâneo com sangue contaminado com VIH, os peritos assumem uma
infecciosidade total de 0,3 %. De acordo com dados retrospectivos, os
cálculos foram realizados para se saber mais precisamente o risco de
transmissão para a exposição acidental (ver tabela 1).
Tabela 2 dá informação sobre o risco de
transmissão para outro tipo de exposição ao HIV, por exemplo sexo não
protegido. Dado existirem poucos dados o risco estimado varia muito e deve ser
considerado com precaução.
* Fonte: German-Austrian
recommendations for Post-Exposure Prophylaxis against HIV infection 2004
A avaliação de infecções primárias por VIH indica que o
estabelecimento do vírus nos diferentes tecidos reservatório não ocorre
imediatamente após a incorporação do vírus. Num curto espaço de tempo o
estabelecimento do vírus pode ser
evitado com uma intervenção pós-exposição.
Os modelos símios mostram que nas membranas mucosas o VIH infecta em
primeiro lugar as células locais imunocompetentes como as células Langhans.
Estas células ou as suas irmãs migram para os nódulos linfáticos regionais: a
detecção do VIH no sangue ocorre alguns dias depois. O processo de infecção
local e migração das células para os nódulos linfáticos leva aproximadamente 24
a 48 horas. Teoricamente, o tratamento com as substâncias adequadas poderia
evitar uma infecção sistémica.
As
primeiras indicações do uso de AZT após picada de agulha ocupacional datam de
1989. Uma análise retrospectiva de estudos de casos-controlo mostram que mesmo
a profilaxia com uma única substância após exposição reduz a probabilidade de
uma infecção em aproximadamente 80 %. A combinação de múltiplos fármacos é
supostamente ainda mais potente. Infelizmente houve transmissões apesar do uso
da PPE. A transmissão da infecção VIH
nem sempre pode ser evitada. Muitos dos casos descritos de PPE que falharam
após uma exposição acidental foram tratados com mono-profilaxia com AZT. Mas
também há casos de falência com terapêuticas antirretrovirais combinadas.
Com
a prevalência crescente de resistências em doentes a fazer terapêutica
anti-retroviral poderão surgir problemas futuros com a transmissão de estirpes
virais resistentes. Estudos de vigilância internacional reportam taxas
crescentes de transmissão de vírus mutantes. Mas o que fazer é ainda pouco
claro: os testes de resistência levam dias (ou talvez semanas). Logo os
resultados seriam demasiado tardios para evitar a dispersão de vírus
resistentes utilizando os anti-retrovirais adequados.
O
risco de uma possível transmissão de VIH deve ser avaliado por um médico
experiente no tratamento do VIH. É importante estabelecer se a pessoa fonte tem
uma infecção VIH suposta ou confirmada. A situação da pessoa face ao VIH deve
ser clarificada: a pessoa fonte deve ser abordada para consentir a realização
de um teste ao VIH. A negação do consentimento deve ser respeitada de acordo
com a actual lei. Se a pessoa fonte concordar ser testada, deve fazê-lo de
imediato. Para uma pessoa fonte com uma infecção VIH confirmada, tem de se ter
em conta a carga viral actual de VIH, estádio da doença, HAART actual e
anterior. Idealmente será também a disponibilidade de uma análise de
resistências. A pessoa afectada deve ser questionada acerca dos procedimentos
que já foram realizados.
Após
clarificação destas questões, a pessoa exposta tem de ser informada acerca dos
possíveis efeitos adversos e riscos da PPE farmacêutica. Deve sublinhar-se que
nenhuma das substâncias administradas é aprovada para uso específico nesta
situação. Isto também é importante no que diz respeito aos custos de cobertura,
especialmente se a exposição for sexual. A medicação não pode ser prescrita à
custa do seguro de saúde. A PPE para exposição ocupacional é normalmente
coberta por um seguro de acidentes (na Alemanha).
A
Tabela 3 mostra as várias situações nas quais a PPE é recomendada de acordo com
as actuais directrizes. Isto serve como uma orientação, apesar de variações
serem necessárias em casos individuais.
Os riscos da PPE dizem principalmente
respeito aos efeitos adversos das substâncias antirretrovirais. Mais
frequentemente, sintomas gastrointestinais como náuseas, vómitos ou diarreia.
São também possíveis alterações hematológicas, das transaminases ou da
creatinina. Além disso, houve casos reportados de níveis elevados de
triglicéridos e de colesterol, e resistência à insulina mesmo com pouco tempo
de utilização de inibidores da protease.
Desconhece-se se a utilização temporária de
anti-retrovirais poderá levar a efeitos secundários a longo termo, mas isto parece ser secundário pois o principal é evitar
uma doença crónica e potencialmente ameaçadora da vida. Para as grávidas
em particular é necessária precaução devido à falta de informação sobre a
teratogenecidade.
Fonte: German-Austrian
recommendations for Post-Exposure Prophylaxis against HIV infection 2004
De acordo com as orientações actuais,
dependendo do tipo de exposição, são recomendados diferentes procedimentos após
a exposição ao HIV. Após a picada com agulha ou ferimentos com material
cortante infectado pelo HIV, deve-se espremer a zona afectada que circunda a
ferida. Massagens ou contusões demasiado intensas deverão ser evitadas. A
ferida deve ser lavada com um antisséptico alcoólico durante um tempo mínimo de
10 minutos. Para a pele que esteve em contacto com sangue ou outros fluidos
corporais de material infectado, uma desinfecção extensiva com um antisséptico
para a pele deve ser o suficiente. Após a contaminação do olho, uma lavagem
imediata com solução iodada PVP a 2,5% é recomendada. Se a solução indicada não
estiver disponível o olho deverá ser lavado com água. A cavidade oral deverá
ser lavada várias vezes (cerca de 10-15 segundos cada) com uma solução aquosa,
ou com álcool preferencialmente a 80% após o contacto com material
potencialmente infectado.
Figura 1: Intervenções iniciais recomendadas após
exposição ao HIV (Fonte: German-Austrian recommendations for Post-Exposure
Prophylaxis against HIV infection 2004)
As pessoas, que através da exposição sexual, colocaram em contacto a
mucosa genital ou anal com material infectado, deverão lavar o pénis com água e
sabão; a mucosa genital deverá ser lavada com água após ter urinado, pois o
acto de urinar ajuda a limpar uma possível contaminação da uretra. Irrigações
intensivas da vagina ou intestinos não são recomendadas devido a um elevado
risco de ferimentos.
Após a implementação das intervenções iniciais, deverá ser consultado
um perito em tratamento para o HIV e terapêutica anti-retroviral para se
decidir quando se deverá iniciar o PEP farmacológico.
A avaliação e a documentação exactas do decurso do
acidente são muito importantes, especialmente para a exposição ocupacional. O
processo de informação ao doente sobre os riscos do PEP necessita ser
documentado com cuidado e o doente deve assinar um consentimento informal.
O tempo é o factor mais importante para o início da PEP. A melhor
forma de impedir a transmissão situa-se entre as primeiras 24 horas da
exposição. Seguido esse período de tempo, o risco da propagação sistémico do
vírus aumenta. Iniciar a PEP depois de mais de 72 horas após a exposição não
parece ser razoável.
A PEP deve ser iniciada o mais cedo possível, preferencialmente
dentro de 2 horas após a exposição. Se, neste curto espaço de tempo, não for
possível uma consulta com um perito em HIV, pode ser vantajoso iniciar o PEP.
Interromper um regime que não seja o indicado é sempre uma opção.
As recomendações actuais preferem um regime com uma
combinação de anti-retrovirais dados durante 4 semanas, preferencialmente
consistindo em dois NRTI’s e um PI (ver a tabela 5). NNRT’Is, especialmente a
nevirapina, não devem ser usados para o PEP por causa do risco de severos
efeitos adversos (hepatotoxicidade). Para o efavirenze tais efeitos adversos
severos não foram relatados mas o impacto no SNC, particularmente nas primeiras
semanas, limitaram o seu uso para o PEP.
Tanto quanto possível, deve-se ter em conta a resistência
aos anti-retrovirais através de uma análise ao doente; em muitos casos, esta
informação não estará disponível. Consequentemente o uso de regimes padrão para
a PEP provou ser prático. As combinações recomendadas são mostradas na tabela
5.
O tenofovir não está listado na tabela da profilaxia
padrão. Esta substância necessita de uma etapa de fosforilação para activação
comparativamente a outro NRTI’s, que pode ser benéfico consoante o tempo. Até
agora, não existe nenhuma evidência confirmando esta hipótese, mas estão a
decorrer actualmente algumas experiências. As novas recomendações para a
exposição não-ocupacional ao HIV nos Estados Unidos mencionam o tenofovir
igualmente a outro NRTI’s.
Além disso, desde 2003, o inibidor de fusão enfuvirtida
(Fuzeon™) foi aprovado para a terapêutica do HIV. Outras substâncias, tais como
inibidores ou antagonistas do co-receptor estão sob investigação. Estas novas
substâncias com o mecanismo de inibir a entrada do vírus podem ser
interessantes no que diz respeito ao aumento da eficácia do PEP. Tendo em conta
a enfuvirtida, a aplicação subcutânea e os custos elevados impedem actualmente
o seu uso na rotina.
Além disso, as dificuldades em monitorizar uma possível
seroconversão podem ocorrer como o desenvolvimento de anticorpos contra a
enfuvirtida podendo conduzir a uma reacção cruzada com a gp41 e a um resultado
positivo no teste Elisa ao HIV.
Durante a gravidez, a PEP deve ser somente usado após uma
consideração cuidadosa dos benefícios pois existem dados muito limitados dos
efeitos teratogénicos. Em todo o caso, o conselho de um médico especializado no
tratamento do HIV e em casos de gravidez deve ser obtido.
Após o contacto com material potencialmente infeccioso,
não só o HIV, mas também outras doenças podem ser transmitidas. À parte do HIV,
testes deve ser executados para a Hepatite B e Hepatite C. As pessoas expostas
à Hepatite B devem receber imunoglobulina da Hepatite B e uma série de vacinas
em simultâneo se não tiverem a vacinação em dia.
* Fonte: German-Austrian
recommendations for Post-Exposure Prophylaxis against HIV infection 2004.
Comentário: o uso de
Efavirenze por rotina não está recomendado pelos editores de HIV Medicine
devido à elevada incidência de perturbações sobre o SNC.
Depois de um contacto sexual desprotegido, as transmissões
de outras DST’s tais como a sífilis ou gonorreia devem ser tomadas em
consideração. O teste é recomendado dentro de 2 a 4 semanas após a exposição.
Gerir
a PEP
Após
o início da PEP, o doente deve ser seguido em consulta. A introdução dos
anti-retrovirais exige uma elevada disciplina e os efeitos potencialmente
adversos devem ser diagnosticados precocemente. As pessoas expostas ao HIV
estão sob uma elevada pressão psicológica. É importante não dramatizar a
situação mas enfatizar, geralmente, o baixo risco de transmissão.
Os
efeitos adversos incluem geralmente sintomas gastrointestinais. Menos
frequentes são as alterações hematológicas, nas enzimas hepáticas ou na
creatinina. Estes parâmetros devem ser testados após 14 dias e novamente após 4
semanas - no fim da PEP. Apesar de uma monitorização restrita, os diferentes
estudos relatam taxas de interrupção de 40 e de 50%. No final de um decurso
completo ou de uma PEP interrompida, o teste ao HIV deve ser executado após 6
semanas, 3 e 6 meses. Só é necessário proceder a uma PCR do HIV se existir uma
suspeita de uma infecção primária.
Em todo o caso, tem que se recomendar que o doente
pratique sexo seguro até que se obtenha um resultado negativo de confiança.
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sexta-feira, 20 de janeiro de 2012
Profilaxia post-exposição (PPE) Thore Lorenzen, Katrin Graefe
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