Práticas educativas e prevenção de HIV/Aids: lições aprendidas e desafios atuais

1 Professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social, Universidade de São Paulo, USP. <jrcayres@usp.br>
AYRES, J.R.C.M. Educational practices and the prevention of HIV/Aids: lessons learned and current challenges,
Interface _ Comunic, Saúde, Educ, v.6, n.11, p.11-24, 2002.
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Prevention has been a crucial aspect of Aids-control programs. Enormous progress both in knowledge and
techniques in this area has been unable to significantly alter the basic determinants of the infection or the illness
processes of substantial groups of people. This essay seeks to systematize the lessons learned in the field of
prevention over the epidemic’s two decades – taking into account, in particular, the Brazilian experience. The
implications of these lessons in regard to our prevention strategies are, briefly: a) that we should think about
prevention strategies less in terms of “population-based groups” and more in terms of something we can call
“intersubjectivity contexts.” This means demarcating areas of interaction (social, cultural etc.) that generate
vulnerability, articulated with the intersubjective contexts that favor the construction of responses designed to
reduce those vulnerabilities; b) the effective substitution of the molding attitude by an emancipatory attitude in
our educational practices; c) that we should not focus the policies, programs and actions on risk groups or risk
behaviors, but rather on the relationships socially established among the different social subjects and their
interdependent and changeable identities.
KEY WORDS: Acquired immunodeficiency syndrome; health education.
A prevenção tem sido uma questão crucial para os programas de controle da Aids. Os enormes progressos do
conhecimento e da técnica nesse campo não chegaram a alterar substantivamente os determinantes fundamentais
da infecção e adoecimento de significativos contingentes populacionais. Neste ensaio busca-se sistematizar as lições
que aprendemos no campo da prevenção nessas duas décadas de epidemia, tomando como base, em especial, a
experiência brasileira. As implicações dessas lições para nossas estratégias de prevenção são, em síntese: a) que
devemos pensá-las menos em termos de “grupo populacionais” e muito mais no que podemos chamar de “contextos
de intersubjetividade”, isto é, delimitar espaços (sociais, culturais etc) de interação geradores de vulnerabilidade e,
de modo articulado, os contextos intersubjetivos favoráveis à construção de respostas para a redução dessas
vulnerabilidades; b) a efetiva substituição da atitude modeladora por uma atitude emancipadora em nossas práticas
educativas; c) não centrar as políticas, programas e ações nos grupos ou comportamentos de risco, mas nas relações
socialmente estabelecidas entre os diversos sujeitos sociais e suas interdependentes e cambiantes identidades.
PALAVRAS-CHAVE: Síndrome de imunodeficiência adquirida; educação em saúde.
dossiê
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“Poderoso para mim não é aquele que descobre ouro.
Poderoso para mim é aquele que descobre
as insignificâncias (do mundo e as nossas).”
Manoel de Barros
A prevenção hoje
A prevenção tem sido, desde o início da epidemia, uma questão crucial para
os programas de controle da Aids. Naqueles primeiros tempos, era grande o
desconhecimento acerca da doença e sua distribuição e poucos os subsídios
para guiar ações preventivas. Desde então, esse quadro sofreu profundas
alterações. Houve um aumento substantivo do grau de conhecimento
científico acerca do vírus, suas interações com o organismo, sua
epidemiologia e sobre os principais determinantes sociais dessa epidemia.
Destaca-se, em particular, o elevado grau de conhecimento alcançado acerca
do controle dos efeitos danosos do HIV sobre o organismo humano.
Contudo, passados já vinte anos, e mesmo com todos os avanços
apontados, a importância da prevenção não é menor nos dias de hoje. Os
enormes progressos do conhecimento e da técnica não esvaziaram os
desafios da prevenção, uma vez que tais avanços não chegaram a alterar
substantivamente os determinantes da vulnerabilidade ao HIV e à Aids de
significativos contingentes populacionais. Entre estes aspectos de
vulnerabilidade, destacam-se a pobreza; a exclusão de base racial; a rigidez
de papéis e condutas nas relações de gênero; a intolerância à diversidade,
especialmente de opção sexual; o limitado diálogo com as novas gerações e a
conseqüente incompreensão dos seus valores e projetos; o descaso com o
bem estar das gerações mais idosas e a impressionante desintegração da
sociedade civil no mundo globalizado (Castells, 1999), gerando uma
violência estrutural que amalgama todos os demais aspectos de
vulnerabilidade num perverso sinergismo (Farmer et al. 1996; Parker &
Carmargo Jr., 2000).
Mesmo onde os progressos técnicos e científicos fizeram sentir com mais
intensidade seus notáveis efeitos, ainda não há lugar para descuido, nem por
parte da população e nem dos profissionais de saúde. Este aspecto é
especialmente relevante quando se trata dos avanços no tratamento. O
progresso dos recursos diagnósticos e terapêuticos no manejo da Aids obriga
a um concomitante reforço e exame crítico das ações de prevenção.
As modernas terapias antiretrovirais, quando associadas a uma
informação extensiva, democrática e sustentada para o conjunto da
sociedade e a serviços de saúde preparados, equipados e igualmente
acessíveis ao conjunto dos cidadãos, têm determinado o fim da inexorável
equação “infecção = morte”, que marcou o início da epidemia. Uma imensa
quantidade de pessoas vivendo com Aids recuperou plenamente, ou quase,
sua capacidade de interagir, produzir, amar, ter prazer, etc. Novos
infectados têm podido conviver com sua condição de soropositividade sem
que isso chegue a afetar o mais essencial de seus projetos e estilos de vida.
Uma geração inteira está chegando à adolescência vivendo com o HIV.
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Crianças brincam e estudam como seus pares. Mulheres e homens vivendo
com Aids estão podendo, com segurança cada vez maior, serem mães e pais.
Os impactos da terapia antiretroviral não têm sido limitados, porém, à
sobrevida e qualidade de vida dos já infectados ou doentes apenas. A
perspectiva de poder se tratar e/ou conter o avanço da infecção é um
estímulo a que cada vez maior número de pessoas, e mais precocemente, se
preocupem com sua condição de saúde, procurem os serviços e permaneçam
aderidos a seus cuidados. Nas palavras de Herbert de Souza (1994), o
“Betinho”, não é a perspectiva da morte que dá sentido a nossas existências,
mas a perspectiva da vida mesmo. A possibilidade do tratamento constitui,
com efeito, um poderoso motor para a melhora da prevenção.
Contudo, de modo concomitante aos impactos positivos citados, uma
série de novas dificuldades veio se colocar em cena. É comum dizer-se que a
possibilidade do tratamento pode produzir um “relaxamento” da população
em relação à prevenção, mas já há evidências de que essa preocupação possa
ser infundada. Recentemente, a coordenação nacional de DST/AIDS do Brasil
revelou que seus estudos avaliativos não demonstram qualquer indício desta
tendência nesses seis anos de política brasileira de acesso universal ao
tratamento 2, ainda que alguns estudos internacionais identifiquem essa
associação, especialmente entre homossexuais jovens 3. De qualquer forma, é
inevitável que se atente para os efeitos dos novos significados sociais que se
estão construindo sobre a infecção pelo HIV e a Aids neste contexto.
Renovados desafios se colocam para pesquisadores, técnicos e ativistas na
identificação de novas representações, simbolismos, conteúdos não
imediatamente verbalizados e, especialmente, da nova dinâmica
epidemiológica que a doença pode assumir.
De fato, entre todas as importantes transformações trazidas pela era dos
antiretrovirais, um aspecto da maior importância para a tarefa da
prevenção é algo a que se poderia denominar de um “paradoxo
epidemiológico”. Trata-se de que, à medida que se avança na recuperação da
saúde das pessoas vivendo com HIV, reduzindo as limitações que acabavam
por apartá-las da chamada “população geral”, mais freqüentes e
diversificadas tenderão a ser as interações entre esses grupos. Se, por um
lado, esse fato representa uma grande conquista no controle da epidemia,
tanto do ponto de vista da assistência quanto da prevenção, conforme
apontado, significa, por outro lado, que as oportunidades de transmissão do
HIV por meio de relações sexuais, uso de substâncias injetáveis, gestação e
uso de hemoderivados poderão aumentar proporcionalmente. Por isso, se o
controle da epidemia do HIV em nossos dias depende, em alto grau, da
São Paulo, 1993 Rio de Janeiro, 1994
3 BASTOS, F. I.
Comunicação pessoal.
In:SEMINÁRIO
INTERNACIONAL
AIDS NAS GRANDES
CIDADES. São Paulo,
2002.
2 TEIXEIRA, P.
Comunicação pessoal.
In:SEMINÁRIO
INTERNACIONAL
AIDS NAS GRANDES
CIDADES. São Paulo,
2002.
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eficácia dos antiretrovirais e de uma assistência à saúde de qualidade, é
impossível não considerar que esse controle também depende radicalmente
da construção de uma cultura preventiva ainda mais universalizada,
sustentada, plural e versátil para o conjunto da sociedade.
Essa necessidade de intensificação e renovação traz para a prevenção
novos cenários, sujeitos, experiências, valores, tornando-a ainda mais
complexa. Por tudo que já se avançou no campo das respostas
tecnocientíficas e sociopolíticas à epidemia, temos muitas razões para
acreditar que é possível fazer avanços nessa direção, apesar das dificuldades
apontadas. A contribuição que se pretende trazer com o presente ensaio
caminha no sentido de inventariar alguns desses avanços e reexaminá-los
criticamente, tendo no horizonte aqueles desafios.
Face ao conhecimento acumulado, o que profissionais e ativistas podem
efetivamente fazer hoje, no sentido de favorecer a adoção de práticas
protegidas e protetoras da infecção pelo HIV? Quais as implicações dos
avanços terapêuticos sobre a concepção e o desenvolvimento dessas
práticas? O que é preciso rever em nossas estratégias e recursos técnicos,
para caminhar, realizar a renovação pretendida? Para desenvolver essa
reflexão, buscar-se-á sistematizar um conjunto de aprendizados realizados
no campo da prevenção nessas duas décadas de epidemia, tomando como
base, em especial, a experiência brasileira. A proposta é apontar, a partir
desse balanço, algumas implicações das atitudes e recursos emergentes
desses aprendizados para o desenho de novas estratégias e métodos de
prevenção.
Antes de prosseguir, cabem dois reparos. O primeiro é que a reflexão aqui
proposta restringir-se-á às práticas educativas, pela centralidade que
ocupam hoje no campo da prevenção, passando-se ao largo da questão de
vacinas e das quimioprofilaxias, o que não significa, em absoluto, que se
desconheça a relevância destes recursos. O segundo é que não se pretende
fazer aqui uma lista exaustiva das diferentes estratégias e experiências em
educação preventiva, nem qualquer tipo de hierarquização de sua relevância
ou prioridade, mas tão somente um exercício de sistematização e reflexão.
Lições aprendidas
Primeira lição: terrorismo não funciona
A primeira lição aprendida, logo nos primeiros anos da epidemia, é que o
caminho do terror, do susto, de que quanto mais assustadora a propaganda
melhor seu efeito preventivo, é extremamente limitado. Essa via mostrou-se
ineficiente, estéril, afastando mais que aproximando as pessoas do problema.
Talvez tivesse bastado recorrer de forma mais precoce e conseqüente às
teorias da comunicação para perceber que o cenário sombrio, apresentado
por aquelas primeiras campanhas de prevenção, teria mesmo muita
dificuldade de criar identidades, associações, motivações para que as pessoas
mudassem seus comportamentos no momento das relações sexuais ou de
fazer uso de drogas injetáveis.
É compreensível que, no início da epidemia, técnicos, militantes,
formuladores de políticas, não tivéssemos mesmo condições de revisitar com
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mais tranqüilidade as teorias da comunicação, num momento em que se
deparava com uma doença desconhecida, epidêmica e fatal. O correr dos
anos e a experiência prática, porém, encarregaram-se de apontar a ineficácia
dessas estratégias. Mais que isso, mostraram que o terror ajudava a gerar e
aumentar a discriminação e o preconceito e esses mostraram ser um dos
mais perniciosos componentes da epidemia e um dos mais importantes
elementos a serem combatidos (Treichler, 1991; Daniel, 1994).
No contexto dos avanços terapêuticos, a importância de recusar a
estratégia do terror é ainda mais premente, pois é a cada dia maior o
número de pessoas vivendo com Aids, às quais estaremos enganando,
agredindo, desestimulando e desmobilizando ao associar tão
inexoravelmente a infecção pelo HIV ao sofrimento e à morte. Repita-se aqui
Betinho. É a possibilidade da vida que nos leva a interagir, construir,
planejar, não a certeza da morte.
Segunda lição: o risco é um conceito útil, mas limitado
Outra importante e difícil lição aprendida diz respeito às relações entre
teoria e prática. Toda teoria em saúde nasce em estreita relação com
processos de investigação empírica partindo, nesse sentido, de preocupações
e indagações diretamente relacionadas à prática. Resultados válidos e
consistentes dessas pesquisas transformam-se em conhecimento a partir de
necessários processos de abstração e este conhecimento, ao retornar ao
campo das práticas, pode assumir distintos graus de aplicabilidade e
efetividade.
Desse modo, é preciso distinguir cuidadosamente os territórios de
validade dos diferentes conceitos e de suas aplicações práticas, o que, com
freqüência, é negligenciado. O uso que se faz da epidemiologia em saúde
pública exemplifica esta dificuldade. Desde o início da epidemia recorreu-se à
epidemiologia e seus estudos sobre riscos como uma instância que podia
“legislar” quase absoluta sobre os determinantes do problema e construir
respostas para sua solução. Desde a elaboração e teste de hipóteses de
associação causal até a recomendação de quem devia fazer o que e quando, a
epidemiologia tornou-se a depositária soberana de quase toda a esperança
de controle da epidemia.
Ocorre que as análises de risco, como todo conhecimento epidemiológico,
são também construídas à custa de sucessivos processos de abstração
conceitual, que lhe garantem manuseio formal e matemático de grande
precisão (Ayres, 1997). Porém, na medida mesma dessa precisão formal, dáse
seu necessário afastamento de aspectos da realidade fundamentais para
quem pensa a prevenção: a subjetividade, a significação, a interação, a
dinamicidade (Ayres, 2001).
Tomar associações probabilísticas entre variáveis abstratas como
principal, quando não única, orientação para ações de prevenção, centrando
as estratégias de intervenção no “isolamento epidemiológico” dos chamados
grupos de risco, ou na modelagem universal dos ditos comportamentos de
risco, tem sido um erro freqüente. O primeiro porque rotula, generaliza,
cristaliza, isola, paralisa. O segundo porque universaliza, dessubjetiva,
despolitiza, descontextualiza. Ambos, usados acriticamente, conduzem à
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ineficácia, ineficiência e a violências de diversas ordens (Mann &
Tarantola, 1996).
Não se quer afirmar, com essas observações, que não haja
qualquer sentido no uso de conceitos epidemiológicos, ao
contrário. Para além de sua capacidade de gerar e testar
hipóteses consistentes e relevantes para o conhecimento teórico
da Aids, alguns impactos práticos imediatos são evidentes: o
conceito de grupo de risco é apontado por alguns militantes gays
como um fator que propiciou a organização da resposta política
do grupo nos Estados Unidos; alguns técnicos sustentam que o
raciocínio probabilístico é ainda o mais efetivo para orientar o
controle dos bancos de sangue; com base na identificação de
comportamentos de risco foram desenvolvidas técnicas
educativas importantes, amplamente utilizadas nas oficinas de
sexo seguro. É preciso, entretanto, atentar sempre para os
critérios que tomamos por base para definir x ou y como grupos
de risco, e quais as implicações práticas dessa definição; saber se
não existem outros recursos e estratégias, às vezes menos imediato, porém
mais legítimos e éticos para alcançar o objetivo da prevenção; ou ainda quais
as condições concretas – emocionais, morais, culturais, econômicas etc. - que
os indivíduos têm para efetivamente adotar ou evitar comportamentos que
o expõem ao HIV.
Subsumir as idéias de grupo de risco e comportamento de risco à noção
mais abrangente de vulnerabilidade; tomar os Direitos Humanos como
critério fundamental para identificar e combater as diversas
vulnerabilidades – tais como as listadas ao início do artigo – e adotar a
redução de danos como atitude orientadora de nossas intervenções
preventivas constituem as mais expressivas respostas que emergiram desse
aprendizado (Parker, 2000; Ayres et al., 1999).
Terceira lição: prevenção não se ensina
Pode parecer paradoxal, quando se disse logo ao início que a reflexão
seria centrada na via educativa da prevenção, que se liste entre as lições
aprendidas que prevenção “não se ensina”. O ponto que se quer enfatizar
com essa afirmação provocativa é que, rigorosamente, ninguém ensina nada
a ninguém, mas todos aprendem com todos (Freire, 2000). Pesquisadores,
militantes, técnicos, todos já investimos muito tempo e energia julgando
poder “ensinar” às pessoas o que é o HIV, a Aids, as formas de se proteger
da infecção. Entretanto, viu-se freqüentemente que as estratégias educativas
e seus métodos de avaliação não passavam da superfície do problema. É
como atirar pedras em lagos escuros. Produz-se um abalo de superfície,
observam-se as efêmeras ondulações provocadas e perde-se de vista onde a
pedra vai parar e o que realmente acontece com ela.
De novo, demorou-se a recorrer a algumas teorias iluminadoras. Mesmo
no Brasil, a pátria de Paulo Freire, esse importante filósofo e metodólogo da
educação, modelos bastante limitados e limitantes de educação preventiva
foram amplamente importados e utilizados. Modelos orientados por uma
idéia de comunicação unidirecional, dogmática e autoritária; modelos
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baseados na idéia de aprendizado como simples aquisição de informação;
modelos centrados na modelagem do outro à própria imagem como objetivo
da educação preventiva (Paiva, 2002).
Até pela natureza das questões postas em jogo quando a consideração
dos comportamentos é incluída na esfera mais ampla das vulnerabilidades,
não se pode esperar que a simples transmissão de uma informação modele o
educando à vontade do educador. É preciso estabelecer uma relação tal
entre educadores e educandos que permita a estes entrar efetivamente em
contacto com a questão em pauta, para que ambos possam apreender o que
se trata, de fato, e o que deve e pode ser feito a respeito (Seffner, 2002).
Foi assim que a comunidade gay norte-americana trocou as estéreis
estratégias de abstinência pelo “safer sex”, ou sexo mais seguro. Foi assim
que se “reinventou” ali a camisinha como parte das relações sexuais. É assim
que, no Brasil, em particular, estamos fazendo das oficinas de treinamento
para “dizer não” (não ao sexo sem camisinha, não ao uso de drogas etc.)
atividades de reflexão e organização para que se possa saber quando e
porque temos dificuldade de dizer não. É assim, ainda, que também se tem
tentado transformar as “palestras” para transmissão de informação em
“grupos de reflexão”, buscando fomentar a construção de processos de
emancipação de pessoas e grupos (Paiva, 2002).
Quarta lição: não somos sem um Outro
Há ainda uma quarta lição, talvez a mais recente e difícil delas, que pode
ser resumida na afirmação de que aprendizado é encontro. De fato, o que
caracteriza a educação no sentido pleno da palavra não é a simples
preocupação de um sujeito diante de um objeto (o objeto de trabalho do
educador), por mais cuidadosa que seja a delimitação desse objeto. Educar é
perceber e trabalhar com a efetiva presença de “um sujeito diante de outro
sujeito”. Justificando a presença de um diante do outro, realizando mesmo a
possibilidade dessa mútua presença, encontra-se, sim, um objeto, o objeto de
aprendizado. Esse objeto, contudo, só vai ganhar plenamente sentido, para
ambos, na efetividade do encontro educativo. O objeto é mesmo a razão da
interação, mas é o diálogo entre os sujeitos que caracteriza a ação educativa
propriamente dita.
Após duas décadas de epidemia, o que parece mais claro é o alcance
radical dessa dimensão dialógica no pensar a educação. O principal
aprendizado é que, mais que um elemento puramente processual, o diálogo
caracteriza as identidades mesmas de educador e educando. Isto é, o caráter
substantivamente intersubjetivo não caracteriza apenas o processo
educacional, mas estende-se à construção de nossas identidades de um modo
geral. Nós somos porque o Outro é, nós somos à medida que o Outro é; nós
não somos senão diante de um Outro.
O que se quer defender aqui, em síntese, é uma revisão filosófica – com
base em já sólidos desenvolvimentos, cujos conteúdos e significados não se
pode explorar mais amplamente no espaço deste artigo, como as de Ricoeur
(1991), Habermas (1990), Rorty (1988), Gadamer (1996) – que leve à
superação da concepção clássica de sujeito, apoiada nas concepções
solipsistas e universalistas herdadas do iluminismo. Postula-se a necessidade
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premente de uma conceituação de subjetividade (subjetividade querendo
denotar aqui simplesmente o ato ou estado de ser sujeito) em que a
dimensão identitária seja definida por sua contínua reconstrução na e pela
interação4.
A posição aqui adotada é a de que não existe o sujeito “individual”, ou
antes, que aquilo que tratamos como individualidade no sujeito, não é
menos nem mais que o resultado de não estarmos sozinhos no mundo, de
sermos sempre e imediatamente “o outro de cada um” (Ricoeur, 1991). É a
partir da “resistência” do outro fora de nós que nos identificamos. É essa
alteridade vivida que nos leva a atribuir a nós mesmos o predicado de
indivíduo. Mas o In-dividuu, o que não se pode dividir, o que permanece
coeso, não é sempre “o mesmo”. Se é do outro que vem a resistência, se são
sempre diferentes os predicados que, ao atribuirmos a terceiros, nos
identificam, então essa individualidade não pode ser “mesmidade” (o
mesmo), mas “ipseidade” (pelo mesmo) (Ricoeur, 1991).
Isto é, o que permanece no tempo não é sempre um e mesmo predicado
que nos define como sujeitos, mas uma auto-diferenciação que se afirma a
cada vez que reconheço um outro, o que leva Heidegger (1995) a distinguir
a individualidade/eu da individualidade/si. Esta última guarda o sentido
forte de sujeito, no sentido de ipseidade. Segundo esse filósofo, quando
estamos falando de sujeitos referimo-nos a essa identidade-si, ao Eu que é “a
cada vez meu”, à ipseidade.
O que ocorre nas práticas de saúde é que o sujeito é predominantemente
tratado como um ente individual e permanente, como mesmidade. Ao se
perder de vista, em conceitos e práticas, a ipseidade dos sujeitos, torna-se
mais difícil chegar ao âmago dos processos mais vivos de sua constituição
enquanto tal. Assim, paradoxalmente, são perdidas as mais ricas
possibilidades de participar da construção de identidades e de fortalecer o
poder transformador de indivíduos e grupos no que se refere à saúde.
A importância do giro que representa essa concepção imediatamente
relacional de nossas identidades não é nem um pouco desprezível. Se o eu é
a cada vez meu, o educador é também a cada vez um, determinado pelo
aprendizado que advém de uma certa possibilidade de encontro com um
outro, o que inclui, necessariamente, as circunstâncias desse encontro -
espaciais, temporais, morais, políticas, entre outras. Um excelente exemplo
sobre a importância de quem se encontra, onde se encontra e como se
encontra, para a determinação de quem somos e o que fazemos, pode ser
encontrado no relato de uma educadora do Rio Grande do Sul
5
, durante um
seminário organizado pela ABIA, no Rio de Janeiro. Tratava-se de um
trabalho de prevenção de Aids entre travestis, trabalhadoras do sexo, na
área metropolitana de uma grande cidade. O trabalho educativo mais
relevante naquele momento não era com as travestis, mas com a polícia,
que, ao reprimir a atividade profissional daquelas, impossibilitava também o
trabalho de prevenção. Contou essa educadora que, após infrutíferas
tentativas de “informar” os policiais sobre a importância da não repressão,
da não violência e da abertura para o trabalho preventivo na área,
educadores e travestis resolveram mudar sua estratégia. Certa vez, em plena
luz do dia, todas se arrumaram a rigor e foram visitar nada mais nada
4 A discussão acerca da
construção da
subjetividade e sua
relação com as
interações abarcam um
campo muito amplo de
disciplinas e autores,
com destaque para
Freud, de cuja obra
parte substantiva de
tudo que se escreve em
nossos dias sobre o
assunto é em parte
tributária. No entanto,
em função das
limitações do autor e
restringindo-nos às
necessidades mais
imediatas de nossa
argumentação, nos
fixaremos apenas nas
abordagens mais
propriamente
filosóficas da questão
e, entre elas, aquelas
relacionadas às
principais vertentes
hermenêuticas da
filosofia
contemporânea.
5
LOURO, G. L.
Comunicação pessoal.
In: SEMINÁRIO
VIOLÊNCIA
ESTRUTURAL,
DESIGUALDADE
SOCIAL E
VULNERABILIDADE
FRENTE AO HIV/
AIDS. Rio de Janeiro,
2000.
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menos que o Batalhão da Polícia Militar da região. A entrada do grupo, como
cidadãs plenas, fazendo ecoar no pátio de entrada o barulho dos seus saltos
altos, rumo ao gabinete do comandante para uma audiência, deixou
paralisados os soldados. Paralisados mas solícitos. Dentro de pouco tempo
estavam todos sentados, tomando um cafezinho oferecido pelo comandante,
discutindo a melhor forma de solucionarem os impasses de sua difícil
convivência.
O que o exemplo mostra é que mesmo identidades socialmente tão
distintas e conflituosas, como as de policiais e travestis, podem ser
reconstruídas em contextos de encontro diversos. Aqui fez toda a diferença
o espaço físico, a luz do dia e a nova situação geradora da presença de um
diante do outro. O mesmo raciocínio pode ser estendido a outros processos
conformadores de identidades, centrais no controle da epidemia de Aids,
como a exclusão social, as relações de gênero, a violência etc.
Caminhos a percorrer
Por tudo o que já foi dito, parece claro que estão postas algumas sugestões
de como enfrentar os desafios da prevenção da Aids em nossos dias. Em
primeiro lugar, deve ser enfatizado que talvez já seja a hora dos educadores
pensarmos nossas estratégias de prevenção menos em termos do grupo
populacional objeto de nossa intervenção e muito mais no que podemos
chamar de “contextos de intersubjetividade”. Parece, com efeito, mais e mais
sem sentido falar de prevenção para determinadas “populações-alvo”. São
modalidades particulares de encontro o que melhor define o que se deve e se
pode esperar da intervenção.
A assunção de identidades (e práticas) intersubjetivamente construídas
obriga a repensar não só espaços e estratégias de intervenção, mas também
os contextos intersubjetivos nos quais se efetiva a vulnerabilidade ao HIV
das pessoas com quem queremos trabalhar. Para exemplificar, uma
população de jovens pobres, mas que vivam em uma comunidade onde a
preocupação pública com sua exposição ao HIV seja ativamente expressa em
ações de assistência à saúde, educação e suporte social de modo geral,
estatal ou não, pode estar muito menos vulnerável que outra, de jovens
economicamente mais favorecidos, mas na qual a ameaça da epidemia não
tenha visibilidade ou resposta política. De outro lado, ainda que
considerando que a pobreza é um poderoso determinante de
vulnerabilidade, é preciso considerar que, mesmo em populações pobres há
diferenciais internos de extrema relevância, por exemplo, grau de
escolarização, cultura religiosa, origem étnica, aspectos que, vistos na
dinâmica conformadora de intersubjetividades, devem sempre ser
considerados.
Definir contextos intersubjetivos geradores de vulnerabilidade e, de modo
articulado, contextos intersubjetivos favoráveis à construção de respostas
para a redução dessas vulnerabilidades constitui, portanto, um dos mais
novos e decisivos desafios para a prevenção.
Quanto a este aspecto, seria interessante destacar a importância de se
considerar ainda a presença, conhecida ou não, de pessoas vivendo com Aids
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entre aqueles com quem se vai trabalhar. Estejam estas explicitamente
postas ou não, uma efetiva compreensão das necessidades e potencialidades
das pessoas vivendo com HIV e Aids nas diversas comunidades é
extremamente relevante para potencializar coalizão e solidariedade ou, em
caso negativo, alimentar isolamento e indiferença. De outro lado, não se
pode esquecer que a vulnerabilidade que levou os indivíduos a se infectarem
não desaparece, embora, às vezes, se modifique um pouco, em função da
nova condição. Os soropositivos não vivem em outro mundo. Seus contextos
de interação intersubjetiva permanecem muito pouco alterados em relação à
situação em que se infectaram, especialmente se recebem uma atenção à
saúde que se limita ao tratamento medicamentoso, deixando de lado o
cuidado com a qualidade de vida, de forma mais ampla (ECI, 2001).
Por isso, os espaços de tratamento também precisam ser pensados
simultaneamente como espaços de prevenção. Talvez a estratégia mais
sensível para detectar contextos vulnerabilizadores e possibilidades de
construção de respostas sociais seja trabalhar mais conseqüentemente, e sob
os novos enfoques acima citados, a questão da prevenção secundária.
Outro desafio importante é a efetiva substituição da atitude modeladora
por uma atitude emancipadora nas práticas educativas; deixar de ser
detentor do saber e passar a ser mediador para o saber. Aqui também a
idéia de contextos de intersubjetividade pode ser útil. Pensar qual o contexto
mais favorável à simetria entre educador e educando, ao efetivo
compartilhamento de problemáticas e à criatividade individual e comunitária
na busca de soluções, e escolhê-los como estratégia frente a outros mais
facilmente modeladores, é um modo de enfrentar este desafio.
Sem lançar mão exatamente desse conceito, as práticas preventivas têm
recorrido com sucesso à educação por pares. É possível que uma das
explicações desse sucesso seja o fato de que este tipo de interação
intersubjetiva seja mais favorável a uma educação emancipadora, não só
devido à maior tendência à não imposição de modelos, pela maior chance de
simetria entre educador e educando, mas também porque valores, projetos e
obstáculos são mais facilmente compartilháveis. Portanto, não parece se
tratar apenas de uma maior “facilidade de comunicação”, como se costuma
pensar, mas de um maior compartilhamento de experiências,
principalmente.
Migrar do risco para a vulnerabilidade, como já foi apontado, é outro
importante desafio. Em termos bem sintéticos, trata-se de não centrar as
políticas, programas e ações tanto em grupos identitários, ou grupos de
risco, mas nas relações socialmente estabelecidas entre os diversos grupos
populacionais e suas interdependentes e cambiantes identidades. Por outro
lado, não tratar as práticas que expõem as pessoas ao HIV e ao adoecimento
por Aids como fruto exclusivo da vontade e do grau de esclarecimento dos
indivíduos, mas ver os comportamentos como a resultante final de um
conjunto de condições estruturais e contextuais de onde essas práticas
emergem.
É por isso que, sem desprezar as informações trazidas pelos indicadores
epidemiológicos e as associações probabilísticas, é preciso orientar as ações
por subsídios que não se restrinjam às “evidências” epidemiológicas e por
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ações que não se limitem a apostas na informação/modelagem dos
indivíduos. É preciso um saber interdisciplinar, uma ação intersetorial e uma
retro-alimentação de ambas por avaliações que tomem menos o econômico e
o técnico, em sentido estrito, e mais os valores e os Direitos Humanos como
forma de nos perguntarmos e respondermos à questão primordial: estamos
fazendo a coisa certa?
Por fim, cabe lembrar que nenhum dos caminhos apontados para o
enfrentamento dos desafios da prevenção pode se apoiar na estratégia do
terror. Com o terror não há o necessário diálogo entre os sujeitos; não há
intersubjetividade criadora que se estabeleça; não há a politização e
subjetivação dos comportamentos.
Alternativas ao terror já vêm sendo desenvolvidas com sucesso pelo
Programa brasileiro. As campanhas de Carnaval são um bom exemplo de
como se pode fazer campanha educativa sem terror. Mas para além do
Carnaval, as ações que, direta ou indiretamente, a Coordenação Nacional de
DST/AIDS sustenta têm, em grande medida, privilegiado o recurso ao lúdico,
ao erotismo e à problematização das diversas situações cotidianas nas quais
o problema da vulnerabilidade à infecção se manifesta e este parece ser um
dos segredos dos êxitos alcançados no campo da prevenção no Brasil.
Para concluir
O conjunto dos aprendizados e desafios arrolados é fruto de uma
experiência contundente que irrompeu em uma Saúde Pública que, já quase
ao final do século XX, parecia não ter mais com o que se surpreender,
especialmente nos países industrializados. Erros e acertos, de um lado, e
desafios e utopias de outro, dispostos assim numa discussão tão sumária,
podem obscurecer a complexidade e dificuldade enormes dessa experiência.
Por isso é preciso que se advirta que o caráter quase-esquemático que
propositalmente se assumiu aqui não deve ser confundido com pedantismo
crítico ou, inversamente, com ingênua candura.
Com efeito, o inventário dos conceitos e práticas em educação preventiva
aqui realizado não se propôs a ser exaustivo, nem haveria espaço para se
entrar em sutilezas na apreciação crítica de cada um deles. Assim, um
simplismo a contragosto ao tratar dessas experiências e proposições não
significa uma desqualificação rápida e presunçosa do valor e das motivações
do trabalho de todos quantos têm estado envolvidos em ações preventivas
nesses anos todos. A proposta foi tão somente mapear algumas das
tendências principais do desenvolvimento dessas ações, de modo já
interessado naquelas que, ainda que pela negativa, trouxeram aportes para
críticas e reconstruções que se julgou de maior interesse ou novidade.
Destaque-se, por outro lado, que, ainda que repudiando vigorosamente o
simplismo, a busca da simplicidade foi, esta sim, um valor que orientou este
ensaio. Mas, não se a confunda com busca do conforto do fácil, nem com a
suposição, cândida, de que um tema como o tratado coubesse docilmente
num ensaio de uma dezena de páginas. O que se quis evitar a todo custo foi
o vício de associar inexoravelmente o poderoso ao grandioso, o complexo ao
inacessível, o difícil ao indizível, o utópico ao inalcançável. Buscar traduzir o
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poderoso, complexo, difícil e utópico em formulações simples, mais que uma
estratégia comunicacional, pretendeu ser uma atitude filosófica, a busca de
uma perspectiva de análise que se colocasse ativamente em estreito contato
com os significados mais inadvertidamente impressionantes das
despretensiosas narrativas que constituem a “crônica” cotidiana da
epidemia.
Referências
AYRES, J. R. C. M. Sobre o risco: para compreender a epidemiologia. São Paulo: Hucitec, 1997.
AYRES, J. R. C. M. Sujeito, intersubjetividade e práticas de saúde. Ciênc. Saúde Coletiva, v.6, n.1, p.63-
72, 2001.
AYRES, J. R. C. M.; FRANÇA JÚNIOR, I.; CALAZANS, G. J.; SALETTI FILHO, H. C. Vulnerabilidade e
prevenção em tempos de Aids. In: BARBOSA, R. M.; PARKER, R. G. (Orgs.) Sexualidades pelo avesso:
direitos, identidade e poder. São Paulo: Editora 34, 1999. p.49-72.
CASTELLS, M. O poder da identidade. 2.ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1999. 2.ed.
DANIEL, H. Vida antes da morte. 2.ed. Rio de Janeiro: ABIA, 1994.
ENHANCING CARE INITIATIVE. Mulheres e aids: desafios para os Serviços de Saúde. Disponível em
<www.eci.harvard.edu>. Acesso em: ago. 2001.
FARMER, P.; CONNORS, M.; SIMMONS, J. (Eds.) Women, poverty and AIDS: sex, drugs and structural
violence. Monroe: Common Courage Press, 1996.
FREIRE, P. Pedagogia da autonomia: saberes necessários à prática educativa. 15. ed. São Paulo: Paz e
Terra, 2000.
GADAMER, H. G. Verdad y método: fundamentos de una hermenéutica filosófica. Salamanca: Sígueme,
1996.
HABERMAS, J. Pensamento pós-metafísico: estudos filosóficos. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1990.
HEIDEGGER, M. Ser e tempo. 5.ed. Petrópolis: Vozes, 1995.
MANN, J.; TARANTOLA, D. AIDS in the World II. New York: Oxford University Press, 1996.
PAIVA, V. Sem mágicas soluções: a prevenção ao HIV e à Aids como um processo de Emancipação
psicossocial. In: SEMINÁRIO PREVENÇÃO À AIDS: LIMITES E POSSIBILIDADES NA TERCEIRA
DÉCADA. 2002. Rio de Janeiro. Anais... Rio de Janeiro: ABIA, 2002. p.20-7.
PARKER, R. G. Na contramão da AIDS: sexualidade, intervenção, política. Rio de Janeiro: ABIA, São
Paulo: Editora 34, 2000.
PARKER, R.; CAMARGO JÚNIOR, K. R. Pobreza e HIV/AIDS: aspectos antropológicos e sociológicos.
Cad. Saúde Pública, v.16, supl.1, p.89-102, 2000.
RICOEUR, P. O si mesmo como um outro. Campinas: Papirus, 1991.
RORTRY, R. A Filosofia e o espelho da natureza. Lisboa: D. Quixote, 1988.
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AYRES, J.R.C.M. Prácticas educativas y prevención de HIV/SIDA: lecciones aprendidas y
desafíos actuales, Interface _ Comunic, Saúde, Educ, v.6, n.11, p.11-24, 2002.
La prevención ha sido una cuestión crucial para los programas de control del SIDA. Los
enormes progresos del conocimiento y de la técnica en este campo no llegaron a alterar
sustantivamente los determinantes fundamentales de la infección y el proceso de
enfermedad de significativos contingentes poblacionales. Este ensayo pretende sistematizar
las lecciones que aprendimos del campo de la prevención en estas dos décadas de epidemia,
tomando como base, especialmente, la experiencia brasileña. Se juzga que fueron
básicamente cuatro las grandes lecciones aprendidas: a) el terrorismo no funciona; b) el
riesgo es un concepto útil, pero limitado; c) la prevención no se enseña (sino que se
aprende); d) no somos sin un Otro, somos inmediatamente intersubjetividades. Las
implicaciones de estas lecciones para nuestras estrategias de prevención son, en síntesis: a)
que debemos pensarlas menos en términos de “grupos poblacionales” y mucho más en lo
que podemos llamar de “contextos de intersubjetividad”; lo que significa, delimitar espacios
de interacción (sociales, culturales etc.) generadores de vulnerabilidad y, de forma
articulada, los contextos intersubjetivos favorables a la construcción de las respuestas para
una reducción de esas vulnerabilidades; b) la efectiva substitución de la actitud modeladora
por una actitud emancipadora en nuestras prácticas educativas; c) no centrar las políticas,
programas y acciones en los grupos de riesgo o en los comportamientos de riesgo, y sí
hacerlo en las relaciones socialmente establecidas entre los diversos sujetos sociales y sus
interdependientes y cambiantes identidades.
PALABRAS CLAVE: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida; educación en salud.
Recebido para publicação em: 29/04/02. Aprovado para publicação em: 04/07/02
SEFFNER, F. Prevenção à AIDS: uma ação político-pedagógica. In: SEMINÁRIO PREVENÇÃO À AIDS:
LIMITES E POSSIBILIDADES NA TERCEIRA DÉCADA. 2002. Rio de Janeiro. Anais... Rio de Janeiro:
ABIA, 2002. p.28-38.
SOUZA, H. A cura da Aids. Rio de Janeiro: Relume-Dumará, 1994.
TREICHLER, P. AIDS, homophobia and biomedical discourse: an epidemic of signification. In: CRIMP, D.
(Ed.) AIDS: Cultural analysis, cultural activism. Cambridge: The MIT Press, 1988. p.31-70.
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AYRES, J. R. C. M.
Interface - Comunic, Saúde, Educ, v6, n11, p.11-24, ago 2002